Кардиалгии при остеохондрозе

Основные группы и группы сравнения были сформированы методом случайной выборки и сопоставимы по полу, возрасту, клинической картине заболевания.

Все блокады проводились в процедурном кабинете с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Внутрикостные блокады применяли по методике, разработанной Е.Л. Соковым (1985, 1996), в наиболее болезненные остистые отростки шейно-грудного отдела позвоночника, грудину, ость лопатки. ВКБ проводились 2-3 раза в неделю, на курс до 4-6 блокад, в зависимости от их эффективности и степени выраженности болевого синдрома. Для ВКБ использовали смесь: раствор лидокаина 1% - 8 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, аутологичный костный мозг - 2-3 мл. В шприц емкостью 10 мл набирали указанные препараты, иглу вводили в кость, аспирировали костный мозг, не вынимая иглы, содержимое шприца перемешивали, затем образованную смесь вводили внутрикостно.

ПВБ проводились в наиболее болезненные точки мягких тканей в области поперечных отростков шейных и грудных позвонков, через день. Курс лечения включал проведение 4-6 процедур. Метод ПВБ заключался во введении блокадной смеси, включающей в себя 1% - 8 мл, раствор дексаметазона 1-2 мг, в мягкие ткани на 2-3 см кнаружи от остистых отростков того или иного отдела позвоночника. После асептической обработки и прокола кожи иглу продвигали вглубь тканей, постоянно их инфильтрируя лекарственным раствором до упора в поперечный отросток, орошая при этом участки дистонически или дистрофически измененных мышц.

Всего было произведено 1795 блокад, из них 935 - внутрикостных и 860 - паравертебральных блокад.

Статистическая обработка результатов

Математическая обработка данных осуществлялась с применением программы SPSS 12.0 и пакета статистического анализа Microsoft Excel 2003 для Windows XP.

12

В тех случаях, когда исследуемые выборки принадлежали нормальным распределениям, использовались методы вариационной статистики и параметрические критерии. Из числовых характеристик выборок определялись среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m) или стандартное отклонение (SD), дисперсия (D). Для оценки существенности различий выборок применялся критерий Стьюдента t (при всех подсчетах достоверными считались различия при р<0,05). При распределениях, отличающихся от нормальных, анализ результатов исследований осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для независимых выборок осуществлялось с помощью критерия U -Уилкоксона- Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами

Наиболее часто клинические проявления шейно-грудного остеохондроза позвоночника у всех пациентов проявлялись рефлекторными мышечно-тоническими, ангиоспастическими, вертебрально-висцеральными синдромами, однако преобладание вертебрально-базилярного или вертебрально-кардиального компонента в группах пациентов было различно.

Уровни нарушения осанки у пациентов с КПГО и ВБН и КПШГО и ИБС были различны. В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов со спондилогенной ВБН отмечалось выпрямление шейного лордоза. У 1/5 пациентов была выявлено ограничение движений в плечевом суставе («замороженное» плечо).

В нейроортопедическом статусе у большинства пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом был выявлен гиперкифоз грудного отдела позвоночника и сколиоз грудного отдела позвоночника различной степени выраженности.

Эти данные, по-видимому, с одной стороны, могут свидетельствовать о значимой роли нарушения осанки в формировании предуготованности сегментарных мышечных, соединительнотканных, суставных и других «тканей-мишеней» к клинической манифестации ШГО в виде миофасциальных болевых синдромов и/или периартрозов. С другой стороны, формирование вертебральных проявлений КПШГО закрепляет и усугубляет имеющиеся нарушения осанки.

Наиболее часто болезненными при пальпации, как у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью, так и у пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом были костные структуры - остистые отростки С2, С5, С6, С7, Т4, Т5 и Т6 позвонков, причем болезненность остистых отростков выявлялась чаще, чем болезненность соответствующих им паравертебральных точек того же уровня. По-нашему мнению, преобладание болезненности остистых отростков шейно-грудного отдела позвоночника косвенно отражает факт повышения внутрикостного давления в позвонках и

13

облегчения ирритации от надкостницы и других периостальных тканей у пациентов с КПШГО.

У пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью также наиболее часто болезненными были точка позвоночной артерии, трапециевидная и малая грудная мышцы. У пациентов с вертебрально-кардиальным синдромом наиболее часто болезненными были грудинно-реберные сочленения в области 4-5 ребер слева и область грудинно-мечевидного сочленения. По-видимому, это связано с преморбидной предуготованностью нижней косой мышцы головы, трапециевидной и малой грудной мышц, грудинно-реберных и грудинно-мечевидных сочленений в условиях нарушения осанки к реализации мышечно-тонических и нейродистрофических клинических проявлений и формированию вторичных триггерных пунктов. Дополнительная ирритация от ишемизированного миокарда у пациентов с ИБС усиливает и закрепляет образование вторичных триггерных пунктов в грудной клетке, усугубляя течение как вертебрально-кардиальных расстройств, так и ИБС.

При изучении морфологических изменений позвоночника по данным спондилографии у всех пациентов наиболее распространенными рентгенологическими признаками являлись выпрямление шейного лордоза, субхондральный склероз, передние и задние краевые экзостозы шейного и грудного отделов позвоночника, грудной гиперкифоз и сколиоз. Реже встречалось обызвествление стенок канала позвоночной артерии, подвывих шейных позвонков по Ковачу, ротационное смещение грудных позвонков, грыжи Шморля. Дегенеративно-дистрофические изменения наиболее часто локализовались в С5-С6, С6-С7, Т4-Т5, Т5-Т6 ПДС. По данным МРТ дегенеративно-дистрофический процесс и грыжи межпозвонковых дисков как у пациентов с КПШГО и ВБН, так и у пациентов с КПШГО и ИБС локализовались в нижнешейном отделе, в верхнешейном и верхнегрудном отделах позвоночника выявлялись лишь единичные экструзии. Это указывало на то, вертебрально-церебральные или вертебрально-кардиальные расстройства не зависят от морфологической локализации дегенеративно-дистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника и межпозвонковых экструзий, а связаны, по-видимому, с другими патогенетическими механизмами. По-нашему мнению такими патогенетическими механизмами на данном сегментарном уровне являются остеогенный фактор и преморбидная функциональная или морфологическая готовность соматических и висцеральных «тканей-мишеней» к реализации вертебральных и экстравертебральных церебральных и/или кардиальных клинических синдромов.

При анализе болевого синдрома у пациентов с КПШГО были выявлены некоторые особенности его структуры у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью по сравнению с пациентами с вертебрально-кардиальными нарушениями. Интенсивность боли у всех пациентов характеризовалась как сильная, однако у пациентов с КПШГО и ВБН больший вклад в ощущение пациентом боли вносила аффективная компонента, чем сенсорная. Боль описывалась словами-дескрипторами как «обессиливает, вызывает чувство тревоги, угнетает, изматывает», реже характеризовалась, как тянущая, ноющая. У пациентов с КПШГО с сочетанием ИБС вклад в структуру

14

болевого синдрома сенсорной и аффективной компоненты был примерно равным. У пациентов с КПШГО и ИБС выявлялись как типичные для ишемии миокарда характеристики боли - «сжимающая, щемящая, горячая и жгучая, вызывающая чувство нехватки воздуха», так отмечались и атипичные -«ноющая, режущая, разлитая, саднящая, мозжащая», боль была окрашена эмоционально в виде тревоги и страха, оценивалась как боль-страдание. Обращает на себя внимание, что площадь локализации и распространения болевого синдрома у пациентов с сочетанием КПГО и ИБС была большей.

У всех пациентов среднее значение диаметров позвоночных артерий было в пределах нормальных величин, при этом отмечались снижение объемной скорости кровотока и высокие значения пульсативного индекса (Гослинга), что указывало на наличие повышенного периферического сопротивления кровотоку в данном сосудистом бассейне.

При анализе ХМ ЭКГ у пациентов с КПШГО и ВБН сердечная деятельность характеризовалась нарушениями сердечного ритма в виде не тяжелых форм экстрасистолии и единичных коротких безболевых эпизодов ишемии миокарда. Сердечная деятельность пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС характеризовалась наличием частых аритмий, длительных и выраженных эпизодов ишемии миокарда.

У пациентов с КПШГО и ВБН и пациентов с сочетанием КПШГО и ИБС сегментарные влияния вегетативной нервной системы на миокард характеризовались высокой симпатической и сниженной парасимпатической активностью, что проявлялось увеличением ЧСС, снижением общей вариабельности сердечного ритма, смещением средних значений временных показателей ВСР в сторону симпатикотонии. Данные изменения были больше выражены у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.

При анализе когнитивных функций как у пациентов КПШГО и ВБН, так и у пациентов с КПШГО и ИБС отмечалось изменение когнитивных функций в виде легких нарушений кратковременной слухоречевой и зрительной памяти, оптико-пространственного гнозиса, конструктивного праксиса, которые носили, преимущественно, нейродинамический характер. При этом у пациентов со спондилогенным вертебрально-базилярным синдромом наиболее выраженные изменения были выявлены при исследовании зрительной памяти и оптико-пространственного гнозиса, функция которых связана с работой задних отделов головного мозга.

Таким образом, при идентичной морфологической картине шейно-грудного остеохондроза рефлекторные клинические проявления реализуются на сегментарных соматических тканях, на позвоночных артериях и головном мозге, на внутренних органах.

Возможно, это связано с тем, что длительное многократное воздействие провоцирующих факторов приводит к прогрессированию дегенеративно-дистрофического процесса в шейно-грудном отделе позвоночника, позвоночнике и грудной клетке. Это вызывает нарушение внутрикостного кровотока, повышение внутрикостного давления и перераздражение внутрикостных рецепторов,   что   приводит  к  облегчению   сегментарной  афферентации и

15

понижению сегментарных порогов возбуждения. Преморбидная субпороговая ирритация с соматических тканей, позвоночныгх артерий, вегетативныгх образований, сердца становится надпороговой и вызывает клиническую манифестацию ШГО в виде сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств. Нейрофизиологические и электрофизиологические данные подтверждают наличие субклинической рефлекторной кардиальной дисфункии у пациентов со спондилогенной ВБН и субклинической рефлекторной вертебрально-базилярной дисфункции у пациентов с КПШГО и ИБС.

Остеогенный фактор в патогенезе церебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью

Для подтверждения важной роли остеогенного механизма в формировании как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с КПШГО и ВБН, была проведена сравнительная оценка эффективности применения ВКБ(1 группа) и ПВБ (2 группа).

Внутрикостные блокады проводились в остистые отростки шейно-грудного отдела позвоночника в 80,1% всех блокад

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .16