+7 (499) 519-32-50 МРТ томография   О компании   Найдите нас   
Поиск

МРТ
Записаться на МРТ
Стоимость МРТ

МРТ в Москве
ВИП МРТ
Полное МРТ сканирование тела
Где сделать МРТ комфортно

МРТ - информация для пациентов
О методе МРТ
Показания к МРТ
Направление на МРТ
Задайте вопрос

Консультации иностранных врачей
Консультации МРТ в Израиле
Врачи МРТ
Консультанты по МРТ и КТ
Стоимость консультаций

МРТ и томография главная /  Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием /  Общие сведения о МРТ



Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием




2 3 4 5 6 7 8 9 


Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием

Л. А. Бокерия  П. Р. Камчатнов  И. В. Ключников  А. Г. Алавердян  Е. И. Гусев 




Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) -один из наиболее эффективных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца 3, 4. Традиционно широко используется проведение оперативной реваскуляризации в условиях искусственного кровообращения. Проблема церебральных сосудистых осложнений, связанных с хирургическим лечением больных ИБС, остается актуальной 8, 15. На сегодняшний день установлено 3, 40, что в среднем 2-4% больных после АКШ переносят ишемический инсульт (ИИ). Высокий риск развития острого нарушения мозгового кровообращения во время операции или непосредственно после нее, связанные с этим инвалидизация и в ряде случаев наступление летального исхода требуют установления ведущих факторов риска мозгового инсульта в этих условиях, выявление групп пациентов с высокой вероятностью развития церебральных сосудистых осложнений, разработки путей их профилактики.

Как свидетельствуют результаты систематизированного обзора 17, oколо 45% всех периоперационных ишемических инсультов развиваются непосредственно в день операции, 55% - после выхода из наркоза, на протяжении 2-х суток после перенесенного оперативного вмешательства. Помимо клинически проявляющихся (симптомных) расстройств мозгового кровообращения в периоперационном периоде, применение дополнительных методов обследования (МРТ, комплекс нейропсихологических тестов) позволяет выявить ишемическое поражение мозга (мелкоочаговые изменения, снижение темпа умственной деятельности, нарушения памяти, внимания) примерно у 20% пациентов с не выявленным во время клинического осмотра наличием очагового неврологического дефицита 57.

Когнитивные нарушения у больных, перенесших АКШ, могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев, причем их выраженность не связана с длительностью применения аппарата искусственного кровообращения (АИК), сроком пережатия аорты, интраоперационным уровнем системного артериального давления 16.


Патогенез цереброваскулярных расстройств при коронарном шунтировании

В настоящее время считается, что ведущей причиной развития инсульта при выполнении АКШ является артерио-артериальные эмболии, источник которых атеросклеротически измененная восходящая аорта. Указанный механизм наиболее характерен для острых ИИ, развивающихся непосредственно в момент хирургического вмешательства 35. Так, при анализе 383 случаев мозгового инсульта после АКШ 31, 53 оказалось, что его эмболическая природа имела место в 62% случаев. Выявлению потенциального источника эмболии (полости сердца, восходящая аорта, дуга аорты) способствует широкое применение трансэзофагеальной эхокардиографии 42.

Определенное значение имеют микроэмболии, источником которых, как правило, являются атероматозные изменения стенок крупных артерий, в первую очередь - аорты. При интраоперационном допплерографическом мониторировании кровотока по интракраниальным артериям 50 оказалось, что количество микроэмболов было достоверно выше у больных, которым операция проводилась с использованием АИК, при этом максимальное их число выявлялось в момент канюляции аорты. Авторы цитируемого исследования не выявили связи между наличием сигналов от микроэмболов и их количеством, с одной стороны, и очаговым неврологическим и когнитивным дефицитом в послеоперационном периоде, с другой. Следует, однако, отметить, что указанная зависимость была установлена в ходе других исследований 20, 51.

Причинами эмболии церебральных артерий, развивающихся в более поздние сроки, являются фибрилляция предсердий, острая ишемия миокарда, расстройства системы гемостаза с наклонностью к гиперкоагуляции 28, 47. К повышенному тромбообразованию и увеличению риска эмболического инсульта предрасполагают дегидратация, перенесенный общий наркоз, предоперационная отмена принимавшихся ранее антиагрегантов и антикоагулянтов.

Одной из причин развития инсульта во время проведения АКШ является гипоперфузия вследствие нестабильности центральной гемодинамики. Вместе с тем в последнее время получены данные об относительно умеренной роли гипоперфузии в развитии инсульта, в частности при отсутствии гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий головы. На основании анализа результатов проведенных исследований 47 отмечено, что интраоперационная управляемая гипотензия существенно не ухудшает церебральную перфузию и достоверно не повышает риск развития гипоперфузионного инсульта в зоне кровоснабжения стенозированной внутренней сонной артерии. Интересно, что большинство случаев ИИ у оперированных больных развивается на стороне, противоположной выраженному стенозу, что делает предположение об их гипоперфузионной природе маловероятным 39. Так, в серии наблюдений из 383 случаев периоперационного инсульта 31, оказалось, что лишь 9% из них были локализованы в зонах смежного кровообращения, что позволяло расценивать их как обусловленные гипоперфузией, тогда как подавляющее большинство остальных имело эмболический характер.

Значимость нарушений центральной гемодинамики возрастает при наличии выраженного стенозирующего поражения магистральных артерий головы, в первую очередь - внутренних сонных артерий. Так, в результате анализа серии из 4047 наблюдений операций реваскуляризации миокарда 32 было установлено, что частота периоперационного инсульта у пациентов с изолированной ИБС составила 1,9%, тогда как при сопутствующем поражении сонных артерий - 9,2%.

Операции на сердце, в частности АКШ, сопряжены не только с риском развития острого инсульта, но и формированием диффузного поражения мозгового вещества, которое характеризуется когнитивными расстройствами, в первую очередь - ограничением объема кратковременной памяти, ухудшением исполнительных функций, снижением темпа и скорости умственной деятельности. Патогенез указанных состояний сложен, пусковым механизмом является поражение головного мозга вследствие хирургической травмы, воспалительных реакций, микроэмболизации и др. 15, 48. Важную роль играет нарушение гематоэнцефалического барьера, появление в крови нейронспецифических белков, обладающих аутоантигенными свойствами 1. Указанные реакции могут носить патологическую направленность, приводя к отсроченному поражению мозгового вещества. Интересно, что при этом очаговый неврологический дефицит у больных может отсутствовать.

Примечательно, что, несмотря на совершенствование хирургической тактики, число больных с негрубыми когнитивными нарушениями после АКШ, ocoбeнно развивающимися в отдаленном периоде (через 1 год - 5 лет после операции), остается достаточно высоким. Высказывается предположение 48, что это связано с увеличением возраста, в котором выполняется операция, полиморбидностью контингента больных, связанной с повышением риска цереброваскулярных нарушений. В результате 5-летнего наблюдения за группой больных, перенесших АКШ, было установлено 56, что основными факторами, связанными с отсроченным появлением когнитивных расстройств, являются пожилой возраст пациентов и исходно низкий образовательный уровень, но не прочие потенциальные факторы риска.


Факторы риска возникновения цереброваскулярных осложнений у больных после АКШ

Вероятность возникновения церебральных осложнений у больных, перенесших АКШ, определяется совокупностью факторов - состояние церебральных и экстрацеребральных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, особенности хирургической и анестезиологической тактики. Риск развития ИИ значительно увеличивается с возрастом, при наличии мультифокального стенозирующего сосудистого поражения, снижении фракции выброса менее 40%, сопутствующем сахарном диабете II типа, почечной недостаточности 18, 58. Указанные факторы риска, установленные в результате обсервационного наблюдения за группой из

33 062 больных, перенесших АКШ 18, позволили авторам предложить количественную систему прогнозирования ИИ у данного контингента пациентов.

Среди прочих факторов риска развития периоперационного ИИ рассматриваются избыточная периоперационная гипотония, наличие гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий, постоянная форма фибрилляции предсердий, наличие тромбированной аневризмы левого желудочка, атеросклеротическое поражение восходящей аорты, перенесенные ранее эпизоды острой церебральной ишемии (транзиторная ишемическая атака - ТИА, инсульт) 2, 42, 55. Самостоятельными независимыми факторами риска периоперационного инсульта являются возраст, нестабильная стенокардия, стенозирующее поражение периферических артерий, уровень креатинина свыше 150 мкг⊘мл, проведение операции в экстренном порядке 12.

Наличие асимптомного каротидного стеноза повышает риск возникновения периоперационного инсульта: односторонний стеноз внутренней сонной артерии от 50 до 99% сопровождается повышением риска (составляет в среднем 2%) до 3%, двусторонний каротидный стеноз от 50 до 99% - до 5%, полная окклюзия -до 7% 39. Примечательно, что, по мнению авторов, менее половины (около 40%) ИИ, развивающихся у больных с асимптомными каротидными стенозами, непосредственно связаны с нарушением проходимости этих артерий, тогда как большая их часть обусловленa иными причинами. Целесообразность оперативного устранения каротидного стеноза в этой ситуации определяется рядом факторов (степень выраженности сужения сосуда, состояние контралатеральной сонной артерии и др.) 6, 18.

Существенное влияние на вероятность развития церебральных осложнений оказывает хирургическая тактика: проведение операции в условиях искусственного кровообращения (ИК), длительность ИК, возникающая острая ишемия миокарда достоверно повышают риск развития ИИ 12.

Широкое использование инвазивных (контрастная ангиография) и неинвазивных (МРТ и MP-ангиография, КТ головного мозга, ультразвуковая допплерография и пр.) методов диагностики позволяет с высокой достоверностью выявить больных с повышенным риском цереброваскулярных осложнений и обеспечить проведение защитных мероприятий 5, 49. Вместе с тем очень высокая стоимость такого обследования требует поиска оптимальных диагностических подходов, обладающих достаточной эффективностью и надежностью для выявления факторов риска цереброваскулярных осложнений у больных с АКШ.

Малоинвазивная реваскуляризация миокарда - способ предупреждения ишемического инсульта

у пациентов с повышенным операционным риском

В настоящее время альтернативой проведению операций АКШ с использованием ИК являются методики малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ), в частности проводящиеся на работающем сердце без использования ИК. Существует несколько вариантов операций реваскуляризации миокарда с применением малоинвазивных методик: 1) операция MIDCAB, выполняемая через левую торакотомию без ИК (возможно использование мини-доступов). В настоящее время используется редко, только у специально отобранных групп больных с изолированным поражением коронарных артерий, кровоснабжающих переднюю стенку миокарда; 2) методика port-access, предполагающая проведение операции торакоскопически и через мини-торакопорты

2 3 4 5 6 7 8 9 


Все услуги - Московский Врач

Виды МРТ

Виды томографии

МРТ архив

Конгрессы по томографии

 
 
Реклама: