1 2 3 4 5 6 7 8 9
Остановка таких кровотечений хирургическим путем переходит в сложнейшую операцию с плохо прогнозируемыми последствиями. Поэтому методом выбора лечения таких больных является селективная эмболизация поврежденного сосуда. Катетер вводится через бедренную или подмышечную артерию и устанавливается в кровоточащем сосуде. Под визуальным контролем дозировано вводится эмболизи-рующий материал. Тут же проведенное ангиографическое исследование подтверждает наличие эффекта. Операция проводится под местным обезболиванием и может быть повторена при рецидиве кровотечения.
Селективная эмболизация внутрипеченочных артерий для остановки кровотечения выполнена 17 больным. Процедура не потребовала общего обезболивания. На первом этапе с диагностической целью бедренным артериальным доступом по методике Сельдингера производилась селективная ангиография печени для выявления источника кровотечения, при обнаружении последнего затем производилась суперселективная катетеризация поврежденной артерии. Процедура была эффективна во всех случаях.
Селективная эмболизация может быть и этапом подготовки хирургического вмешательства для уменьшения последующего интраоперационного кровотечения при гигантских и глубоко расположенных опухолях различной локализации. Этот вид вмешательства нами успешно выполнен у 102 больных.
Установка КАВА-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии
Последнее десятилетие в хирургической практике для профилактики эмболии легочной артерии используются специальные сетчатые устройства. Они разработаны для улавливания оторвавшихся тромбов из крупных венозных стволов нижних конечностей и таза. Это особенно актуально в онкологической практике. У пожилых больных при длительном постельном режиме создаются предпосылки для формирования венозных тромбов. Неблагоприятно влияют на гемодинамику и могут способствовать тромбо-образованию опухоли тазовых органов. При обширных операциях или в послеоперационном периоде может произойти отрыв тромботических масс с соответствующими последствиями. Для профилактики этих тяжелых и часто смертельных осложнений используются специальные кава-фильтры, свободно пропускающие кровь и задерживающие эмболы. Устанавливаются эти устройства в кабинете интервенционной радиологии под рентгенотелевизи-онным контролем через подключичную или яремную вену под местным обезболиванием. Существуют постоянные и временные фильтры. Последние удаляются после снятия угрозы эмболии. Удаление временного фильтра так же производится через указанные вены без рассечения тканей. Нами успешно установлено боле 450 кавафильтров и во всех случаях эмболии не отмечено.
Расширение стриктур
После резекции прямой кишки в месте анастомоза могут возникать рубцовые стриктуры, которые иногда протекают весьма тяжело, плохо поддаются эндоскопическому воздействию и рецидивируют. В этих случаях можно использовать баллонную дилатацию рубцового сужения. Операция производится под местным обезболиванием при флюороскопическом контроле. Для установки расширительного специального баллона используется методика, разработанная Seldinger. Баллон раздувается рентгенокон-трастной жидкостью, что позволяет легко дозировать степень воздействия на стриктуру. В отличие от эндоскопического бужирования при баллонизации слизистая кишки не повреждается, и увеличение просвета происходит за счет расширения подслизистых слоев. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и, в плане подготовки, требует только очистительных клизм накануне.
После резекции пищевода и наложения анастомозов оставшейся части пищевода с желудком или толстой кишкой также могут возникать рубцовые стриктуры, не поддающиеся эндоскопическому лечению. В этих случаях используется баллонное расширение рубцового сужения. Манипуляция производится аналогично той, что и при рубцовых стенозах толстой кишки, удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и не требует специальной подготовки.
Аналогично производится расширение стриктур мочеточников, вызванных хирургическими операциями или лучевой терапией.
Появился первый обнадеживающий опыт многоэтапного баллонного расширения постлучевых стриктур бронхов. Хотя эти исследования и находятся в самом начале клинического внедрения, уже есть обнадеживающие данные, указывающие на перспективность этого направления. В РОНЦ имеется опыт успешного баллонного лечения рубцовых стриктур у 34 больных.
Металлические сетчатые протезы в лечении стриктур
Рак пищевода и кардиального отдела желудка приводит к прогрессивной дисфагии и, в отсутствие лечения, голодание - обычная причина смерти. Радикальная операция с восстановлением естественного пассажа пищи - оптимальное решение. Но даже после хирургической резекции, приблизительно у 20% пациентов остаются явления дис-фагии и может повторно возникнуть стриктура на участке анастомоза. Лучевая терапия эффективна у 60-80% пациентов, но очевидное уменьшение симптомов дисфагии наступает только через 4-6 нед. от начала лечения. Кроме того, лучевая терапия приводит к рубцовой дисфагии у 25% пациентов. Использование лазерной деструкции бывает успешно только на начальных этапах стеноза и ограничено недоступностью подслизистых или внешних структур. Протезирование пищевода металлическими сетчатыми стентами - привлекательный, простой и быстрый метод для снятия дисфагии, вызванной злокачественными опухолями.
Показанием для стентирования пищевода также является наличие патологического соустья между пищеводом и трахеей. Сетчатые протезы, покрытые специальной пластиковой пленкой, создают препятствие для попадания пищи из пищевода в трахею и тем самым предотвращают постоянное инфицирование легких. Мы имеем положительный опыт стентирования пищевода у 101 больного с дисфагией 3-4 степеней. После стентирования дисфагия 1 степени отмечена у 40%. Остальные пациенты дисфагию перестали определять.
Последнее время металлические сетчатые протезы стали использоваться для восстановления проходимости и других отделов пищеварительной трубки. Перспективно применение стентов при опухолях для восстановления проходимости левых отделов толстой кишки. Металлические сетчатые стенты также можно устанавливать для купирования опухолевых и рубцовых стриктур и в других, достижимых для имплантации, отделах кишечника (желудок, двенадцатиперстная кишка и желудочно-кишечные анастомозы).
В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнение целесообразность стентирования опухолевых стриктур желчных протоков у некурабельных больных. Указанная методика восстанавливает естественный пассаж желчи и дает хорошее качество жизни.
Высокие возможности ИР сегодня позволяют уже накладывать соустья не только между отдельными протоками, но и соединять проток с просветом желудка, что дает пациентам удовлетворительное качество жизни и возможность социальной адаптации. Однако стенки указанных вновь созданных соустий надо «укреплять» для профилактики последующей облитерации. Для этих целей хорошо подходят сетчатые металлические протезы. Рецидив желтухи возник только у трети больных
1 2 3 4 5 6 7 8 9
|